(צילום: שאטרסטוק)ועדת הבריאות של הכנסת אישרה לקריאה שנייה ושלישית את הסדר ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים הציבוריים לשנים 2026- 2030 – המכונה במערכת הבריאות “חוק הקאפ”. מדובר באחד המנגנונים הכלכליים המרכזיים של מערכת הבריאות הציבורית, המסדיר היקף פעילות של כ־20 מיליארד שקל בשנה ומגדיר את גבולות הגזרה בין בתי החולים לקופות החולים.
החוק, שאושר לאחר סדרת דיונים ממושכת בוועדה בראשות ח”כ יוני משריקי מש״ס, נועד לייצר יציבות תקציבית למערכת הבריאות לחמש השנים הקרובות. לצד ההסדר הכלכלי עצמו, החוק כולל שורה של צעדים משלימים שנועדו להפחית עומסים בבתי החולים, לעודד מעבר לטיפול בקהילה ולחזק שירותים חדשים כמו אשפוזי בית.
לדברי משריקי, מדובר בצעד משמעותי עבור המערכת הציבורית: “החוק שאישרנו היום מביא בשורה של יציבות למערכת הבריאות. הוא יאפשר הפחתת עומסים באשפוז, פיתוח שירותים בקהילה ותכנון ארוך טווח של פעילות בתי החולים”.
עידוד אשפוזי בית: עד 50 מיליון שקל בשנה
אחד הסעיפים המרכזיים בהסדר החדש הוא עידוד הרחבת שירותי אשפוז הבית - מודל טיפול שמאפשר למטופלים לקבל טיפול רפואי בביתם במקום במחלקות האשפוז.
לפי ההסדר, בתי חולים שיפנו מטופלים לאשפוז בית יקבלו פיצוי כספי ממשרד הבריאות, גם אם השירות יבוצע בפועל על ידי קופת החולים. המהלך נועד להתמודד עם אחת הבעיות המבניות של המערכת: התמריץ הכלכלי של בתי החולים להחזיק מטופלים במחלקות האשפוז.
היקף התקציב לתמרוץ אשפוזי בית יגדל בהדרגה:
30 מיליון שקל ב־2026; 40 מיליון שקל ב־2027 ו־50 מיליון שקל בכל שנה, החל מ־2028.
במקביל ייקבעו בהוראות מנהל הקריטריונים להפניה לאשפוז בית ומנגנון הדיווח בין בתי החולים לקופות החולים. רק לאחר קביעת ההנחיות ניתן יהיה גם להמיר מיטות אשפוז קיימות למודל אשפוז בית.
ניסיון להפחית עומסים במחלקות הפנימיות
החוק כולל גם מנגנון חדש להתחשבנות במחלקות הפנימיות, הנחשבות לעמוסות ביותר במערכת הבריאות. המודל קובע כי בתי החולים יקבלו תשלום קבוע המבוסס על “רצפת צריכה” - כלומר היקף ימי האשפוז היחסי של כל קופת חולים באותו בית חולים. נתון זה יימסר לקופות אחת לרבעון. בנוסף תינתן תוספת ריאלית המחולקת בעיקר לפי מספר המיטות, במטרה למנוע תמריץ להגדלת תפוסות.
עוד נקבע תשלום מוגדל עבור מטופלים שממשיכים לשהות במחלקה לאחר שהוגדר כי הם מיועדים להעברה למוסדות המשך - למשל מוסדות גריאטריים. בעוד שהצעת החוק המקורית קבעה תשלום של 140% עבור ימי אשפוז כאלה, ועדת הבריאות הפחיתה אותו ל־120% כדי להקל על קופות החולים.
מגבלות על פעילות בתי החולים בקהילה
סוגיה נוספת שנדונה בוועדה נוגעת לתחרות המתפתחת בין בתי החולים לקופות החולים במתן שירותים בקהילה. לפי ההסדר שאושר, בתי חולים לא יוכלו לספק שירותים מחוץ לקמפוס בית החולים - כולל שירותים דיגיטליים - אלא במקרים מוגדרים: אשפוז בית, שירות שניתן במסגרת הסכם עם קופת החולים, או באישור מיוחד של מנכ”ל משרד הבריאות. המטרה היא למנוע מצב שבו בתי חולים “חודרים” לשוק שירותי הקהילה ופוגעים במודל הכלכלי של קופות החולים.
התאמות בעקבות המלחמה והגידול הדמוגרפי
המודל החדש גם כולל התאמות לחישוב תקרות הפעילות של בתי החולים. כך למשל, עבור בתי חולים שפעילותם נפגעה ברבעון האחרון של 2023 בעקבות המלחמה, חישוב התקרה יתבסס על נתוני 2022 ולא על אותה שנה חריגה.
בנוסף, התקרות יעודכנו בהתאם לגידול הדמוגרפי ולשינויים בקפיטציה של קופות החולים. הוועדה גם הגדילה את שיעורי העדכון כדי לצמצם פגיעה אפשרית בבתי החולים. במקביל בוטלה הוראה שנכללה בהצעת החוק המקורית, שלפיה עבור שירותי שר”פ החורגים מהתקרה ישולמו לבתי החולים רק 10% מהמחיר - סעיף שעורר התנגדות מצד מנהלי בתי חולים.
חוק הקאפ המעודכן מבקש לאזן בין הצורך ביציבות תקציבית לבין ניסיון להתמודד עם אחת הבעיות המרכזיות של מערכת הבריאות: עומסי האשפוז והפער בין טיפול בבית החולים לבין שירותי הקהילה.
